診療記録等の開示について

当院ではインフォームド・コンセントの理念に基づき、診療記録等の開示（閲覧または写しの交付）を行っています。
診療記録等の開示を希望される方は、下記必要書類等をご持参のうえ1階6番窓口へお越しください。当課から担当者が参ります。

診療情報の提供

診療情報の開示

[申請時に必要な書類等]

患者様ご本人の場合	患者様ご本人以外の場合
●診療記録等の開示申出書（PDF:140KB） ※申出書の記載方法はこちら（PDF:180KB） ●身分証明書　⇒運転免許証、マイナンバーカード、パスポートなど ●印鑑	●診療記録等の開示申出書（PDF:140KB） ●患者様との関係を証明する書類　⇒戸籍謄本、健康保険証、法定代理人である旨の証明書 ●身分証明書　⇒運転免許証、マイナンバーカード、パスポートなど ●委任状または同意書（PDF:72KB） ※同意書の記載方法はこちら（PDF:168KB） ●印鑑

患者様ご本人の場合

患者様ご本人以外の場合

●身分証明書

　⇒運転免許証、マイナンバーカード、パスポートなど

●印鑑

●患者様との関係を証明する書類

　⇒戸籍謄本、健康保険証、法定代理人である旨の証明書

●身分証明書

　⇒運転免許証、マイナンバーカード、パスポートなど
●委任状または同意書（PDF:72KB）
※同意書の記載方法はこちら（PDF:168KB）

●印鑑

※来院できない場合は郵送での申請も可能です。その場合は、お手数ですが事前に当課までご連絡くださいますようお願いいたします。

[申請から開示までの流れ]
開示手続き

・紙類（白黒）B5判、A4判、B4判、A3判…1面につき 10円

・紙類（カラー）B5判、A4判、B4判…1面につき 50円

・紙類（カラー）A3判…1面につき 80円

・CD-ROM…1枚につき1,100円　　　
※上記金額には消費税が含まれています。

最終更新年月日：2026.04.03